Terminanfrage für Patienten

  1. Bitte halten Sie den Überweisungsschein für Ihre radiologische Untersuchung bereit, wir benötigen einige Informationen, die Ihr Arzt zu dem gewünschten Auftrag notiert hat. Für uns dringend notwendige Angaben sind mit einem ( * ) gekennzeichnet. Nach Eingang Ihrer Anfrage werden wir uns umgehend bei Ihnen zurückmelden und einen Terminvorschlag unterbreiten.
  2. Bitte tragen Sie ein, auf welchem Wege wir Sie vorzugsweise über den Termin informieren sollen oder eventuell Rückfragen stellen können.
  3. Angaben von Ihrem Überweisungsschein

  4. Gibt es eventuelle Risikofaktoren?

  5. Risikofaktoren
  6. Bitte geben Sie an, welchen unserer Standorte Sie für die Untersuchung bevorzugen würden:

  7. Standorte
  8. Terminwunsch:*

  9. Wunschtermin